Не премините сказать спасибо Вове, Нике и Люде!

13 вопрос13. Паталогия суждений. Бред.

Под бредом мы понимаем совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне.

Выделяют следующие основные признаки бреда.

1. Бред является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений, наблюдающихся у психически здоровых.

2. Бред всегда ошибочно, неправильно, искаженно отражает реальную действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть и прав. Например, то обстоятельство, что действительно имел место факт супружеской неверности жены, еще не исключает правомерности диагноза бреда ревности у мужа. Дело не в единичном факте, а в той системе суждений, которая стала мировоззрением больного, определяет всю его жизнь и является выражением его «новой личности».

3. Бредовые идеи непоколебимы, они совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна субъективная убежденность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний.

4. Бредовым идеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»).

5. В большинстве своем (исключение составляют некоторые разновидности вторичного бреда) бред возникает при ясном, непомраченном сознании больного

6. Бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до болезни систему отношений к окружению и самому себе.

7. Бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением. Бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте

Различают бред систематизированный и отрывочный.

1) Систематизированный (словесный, интерпретативный) бред характеризуется наличием определенной системы бредовых построений, при этом отдельные бредовые построения взаимосвязаны. Нарушено преимущественно абстрактное познание мира, окружающего больного, искажено восприятие внутренних связей между различными явлениями, событиями. Типичным примером систематизированного бреда является паранойяльный.

При построении паранойяльного бреда важную роль играют неверная интерпретация реальных фактов, особенности паралогического мышления. Паранойяльный бред всегда кажется обоснованным, он менее нелеп, не так резко противоречит действительности, как отрывочный. Нередко больные, обнаруживающие паранойяльный бред, для доказательства правоты своих утверждений выстраивают систему логических доказательств, однако их доводы ложны либо в своей основе, либо по характеру мыслительных построений, игнорирующих существенное и акцентирующих второстепенное.

Бред преследования может быть как систематизированным, так и отрывочным.

Два возможных механизма паранойяльного бредообразования — либо в связи с конституциональной предрасположенностью, либо на определенном этапе эндогенного процесса. Развитие учения о паранойе убедительно показывает правомерность различения паранойяльного и параноического бредовых симптомокомплексов. Первый наблюдается при процессуальных психических заболеваниях, второй отличается от паранойяльного психогенным происхождением и обязательным наличием конституциональной почвы. К параноическому бредообразованию в большей мере, чем к паранойяльному, применим критерий «психологической понятности». Само по себе это понятие достаточно спорно, так как невозможно в полной мере понять бред. Известно высказывание К. Schneider: «Там, где можно понять,— это не бред». Т. И. Юдин (1926) считал, что критерий «психологической понятности» применим только к содержанию бреда. Когда психиатры пользуются критерием доступности бреда пониманию, обычно подразумевают либо возможность проникнуться болезненными переживаниями больного, либо установить соответствие между тематикой, содержанием бреда и способом его возникновения, т. е. явно выраженным психогенезом и наличием соответствующих личностных особенностей.

К систематизированному бреду относится и систематическая форма парафренного бреда. В наше время большинство психиатров рассматривают его как симптомокомплекс, наблюдающийся при шизофрении и некоторых органических процессуальных заболеваниях головного мозга. Е. Kraepelin (1913) выделял 4 формы парафрении: систематическую, фантастическую, конфабуляторную и экспансивную. Из них, как уже говорилось, лишь систематическая форма ее безоговорочно может быть отнесена к систематизированному бреду.

Систематическая парафрения, по Е. Kraepelin, появляется в результате развития раннего слабоумия, когда на смену бреду преследования приходит бред большого масштаба, величия. Для систематической парафрении характерны устойчивость бредовых идей, сохранность памяти и интеллекта, эмоциональная живость, значительная роль слуховых галлюцинаций, отсутствие психомоторных расстройств.

Фантастическая форма парафрении характеризуется преобладанием в клинической картине неустойчивых, легко возникающих и легко сменяющихся другими крайне нелепых бредовых идей, которые по своей направленности преимущественно относятся к идеям величия.

Конфабуляторной парафрении свойствен конфабуляторный бред. Конфабуляции при ней возникают вне каких-либо грубых расстройств памяти, не носят заместительного характера.

Экспансивная парафрения характеризуется бредовыми идеями величия на фоне гипертимии, иногда при ней наблюдаются галлюцинации. Она, как и систематическая, чаще наблюдается при шизофрении, тогда как конфабуляторная и фантастическая — при органических заболеваниях головного мозга, особенно — в позднем возрасте.

Выделяют также галлюцинаторную парафрению, в клинической картине которой преобладают галлюцинаторные переживания, чаще — вербальные псевдогаллюцинации и сенестопатии (Я. М. Коган, 1941; Э. С. Петрова, 1967).

Разграничение различных вариантов парафренных синдромов представляет нередко большие трудности и до сих пор еще не может считаться завершенным. Так, W. Sulestrowski (1969) указывал на большие трудности в отграничении фантастической, экспансивной и конфабуляторной парафрении друг от друга и от систематической парафрении. А. М. Халецкий (1973) сближает фантастическую парафрению с систематической, подчеркивая особую выраженность признака фантастичности бредовых идей, которые, по его наблюдениям, чаще всего встречаются при неблагоприятно протекающей шизофрении.

2) При несистематизированном, отрывочном (чувственном, образном) бреде переживания не имеют единого стержня, не связаны между собой. Отрывочный бред более нелеп, чем систематизированный, он менее аффективно насыщен и не в такой мере меняет личность больного. Чаще всего отрывочный бред проявляется в болезненном восприятии тех или иных фактов окружающей действительности, при этом бредовые переживания не объединяются в стройную логическую систему. В основе отрывочного бреда — нарушение чувственного познания, непосредственного отражения предметов и явлений окружающего мира.

Отрывочный бред не является единым психопатологическим симптомообразованием. В рамках несистематизированного бреда различают (О. П. Вертоградова, 1976; Н. Ф. Дементьева, 1976) такие варианты, как чувственный и образный.

- Чувственный бред характеризуется внезапностью возникновения фабулы, ее наглядностью и конкретностью, неустойчивостью и полиморфностью, диффузностью и аффективным характером болезненных переживаний. В его основе лежат качественные изменения восприятия реальной действительности. Чувственный бред отражает измененный смысл воспринятых событий внешнего мира.

- Образный бред — это наплыв разрозненных, отрывочных бредовых представлений, таких же непоследовательных и нестойких, как при чувственном бреде. Образный бред является бредом вымысла, фантазий, воспоминаний.

Таким образом, если чувственный бред — это бред восприятия, то образный — бред представлений. О. П. Вертоградова сближает понятие образного бреда с понятием бредового вымысла К. Schneider и бреда воображения в понимании Е. Dupre и J. В. Logre.

Типичные примеры несистематизированного бреда — параноидные синдромы, острые парафренные синдромы (конфабуляторный, фантастический), бред при прогрессивном параличе.

Выделение некоторых форм бреда отражает представления о механизмах их образования. К таким формам относятся резидуальный, аффективный, катестезический и индуцированный бред.

- Резидуальным называют бред, остающийся после острого психотического состояния на фоне внешней нормализации поведения. Резидуальный бред содержит фрагменты прежних болезненных переживаний больного. Он может наблюдаться после острых галлюцинаторно-параноидных состояний, после делирия (делириозный бред), по выходе из эпилептического сумеречного состояния.

В основе аффективного бреда преимущественно лежат выраженные аффективные расстройства. При этом следует, однако, помнить, что аффективные расстройства участвуют в формировании любого бреда. Различают бред кататимический, при котором главную роль играет содержание чувственно окрашенного комплекса представлений (например, при сверхценном параноическом бредообразовании), и бред голотимический, связанный с нарушением аффективной сферы (например, бред самообвинения при депрессии). Кататимический бред всегда носит характер систематизированного, интерпретативного, тогда как голотимический — это всегда образный или чувственный бред.

В катестезическом бредообразовании (В. А. Гиляровский, 1949) особое значение придается изменениям внутренней рецепции (висцеро- и проприорецепции). Происходит бредовая интерпретация поступающих в головной мозг проприоцептивных импульсов из внутренних органов. Катестезическими могут быть бредовые идеи воздействия, преследования, ипохондрические.

- Индуцированный бред возникает как результат переработки бредовых идей психически больного, с которым соприкасается индуцируемый. В таких случаях происходит как бы «заражение» бредом — индуцируемый начинает высказывать те же бредовые идеи и в такой же форме, что и психически больной-индуктор. Обычно индуцируются бредом те лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями. Способствует появлению индуцированного бреда убежденность, с которой больной высказывает свой бред, авторитет, которым он пользовался до болезни, а с другой стороны — личностные особенности индуцируемых (их повышенная внушаемость, впечатлительность, невысокий интеллектуальный уровень). У индуцируемых подавляется собственная рассудительность, и неверные бредовые представления психически больного принимаются ими за истину. Индуцированный бред чаще наблюдается у детей заболевшего, его младших братьев и сестер, нередко у жены. Разъединение больного с индуцированными приводит к исчезновению у них бреда.

- Конформный бред (W. Bayer, 1932). Это сходный по форме и содержанию систематизированный бред, развивающийся у двух или нескольких совместно проживающих и близких друг другу людей. В отличие от индуцированного бреда при конформном все его участники психически больны. Содержание конформного бреда определяется, таким образом, не только эндогенными, но и психогенными, патопластическими моментами. Конформность содержания бреда существенно влияет на позицию больных — они противопоставляют себя окружающему миру не как отдельные индивидуумы, а как некая группа.

Наиболее распространенным является деление бреда по содержанию.

- Бред величия проявляется в утверждениях больных, что они обладают незаурядным умом и силой. К бреду величия близки бредовые идеи богатства, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения. При бреде богатства больной утверждает, что он владеет несметными сокровищами.

- Бред реформаторства проявляется в нелепых проектах социальных реформ, цель которых — облагодетельствовать человечество.

- При бреде высокого происхождения больной называет себя внебрачным сыном какого-либо известного политического или государственного деятеля, считает себя потомком одной из императорских династий. В ряде случаев такие больные наделяют высоким происхождением и окружающих, составляя для них родословную, несколько уступающую генеалогическому древу самого больного. К этой же группе можно отнести уже отмеченные выше бредовые идеи вечного существования. Все перечисленные здесь виды бреда объединяются в группу экспансивного бреда. Общим для них является наличие положительного тона, подчеркиваемая больным его экстраординарность, часто преувеличенный оптимизм. К экспансивному бреду относят и эротический бред, при котором больной усматривает заинтересованность в нем со стороны отдельных лиц противоположного пола. При этом наблюдается болезненная переоценка больным собственной личности. Типичны представления больных о своей интеллектуальной и физической исключительности, сексуальной привлекательности. Объект бредовых переживаний обычно подвергается настоящему преследованию со стороны больного, который пишет многочисленные любовные письма, назначает свидания. G. Clerambault (1925) описал паранойяльный симптомокомплекс, характеризующийся идеями величия и эротоманической направленностью бредовых переживаний.

Вторая группа бредовых идей определяется как депрессивный бред. Для него характерны отрицательная эмоциональная окраска, пессимистические установки. Наиболее типичен для этой группы бред самообвинения, самоуничижения и греховности, наблюдаемый обычно при депрессивных состояниях — при депрессивной фазе циркулярного психоза, инволюционной меланхолии. К депрессивному бреду относится и ипохондрический. Он характеризуется необоснованным беспокойством больного, находящего у себя признаки мнимого тяжкого и неизлечимого заболевания, утрированным вниманием больного к своему здоровью. Чаще всего ипохондрические жалобы относятся к телесному здоровью, и поэтому ипохондрический синдром иногда трактуют как бред телесных превращений, бред мнимого соматического заболевания. Однако известны случаи, когда больные утверждают, что они больны тяжелым психическим заболеванием.

Третью группу бредовых идей определяют как бред преследования, понимаемый в более широком смысле, или персекуторный. Как правило, персекуторный бред всегда протекает с чувством страха, недоверия и подозрительности к окружающим. Нередко «преследуемый» становится преследователем. К персекуторному бреду относятся бредовые идеи отношения, значения, преследования, воздействия, отравления, ущерба.

Бред отношения характеризуется патологическим отнесением всего происходящего вокруг к личности больного. Так, больные рассказывают, что о них дурно говорят. Стоит больному войти в трамвай, как он замечает повышенное к себе внимание. В поступках и словах окружающих он видит намеки на какие-то заметные им его недостатки. Вариантом бреда отношения является бред значения (особого значения), при котором подчеркнуто важное значение приобретают те или иные события, высказывания окружающих, в действительности не имеющие к больному никакого отношения. Чаще всего бред отношения предшествует развитию бреда преследования, однако при первом внимание окружающих не всегда носит отрицательный характер, как это обязательно бывает при бреде преследования. Больной чувствует повышенное к себе внимание, и это его тревожит.

Значительно больше выражены персекуторные особенности бреда при идеях преследования. В этих случаях воздействие извне носит всегда отрицательный для больного характер, направлено против него. Бред преследования может быть систематизированным и отрывочным.

При бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются воздействию с помощью различных аппаратов, лучей (бред физического воздействия) или гипноза, телепатического внушения на расстоянии (бред психического воздействия).

Разновидностью бреда психического воздействия является и наблюдавшийся нами бред насильственного лишения сна: Будто бы воздействуя на больную гипнозом, враждебно к ней настроенные «операторы» специально лишают ее сна, чтобы свести с ума. Бред насильственного лишения сна — всегда структурный элемент синдрома психического автоматизма.

К персекуторному бреду следует отнести и некоторые синдромы эротического бреда, лишенные положительной эмоциональной окраски, в которых больной предстает как объект, подвергающийся плохому отношению, преследованию. Бред эротического преследования (R. Krafft-Ebing, 1890) заключается в том, что больные считают себя жертвами эротических притязаний и оскорблений со стороны окружающих. Чаще всего это женщины, утверждающие, что их преследуют мужчины, которым потакают, способствуют и некоторые женщины. При этом часты слуховые галлюцинации оскорбительного содержания и неприятные ощущения в области половых органов. Возможны попытки самоубийства больных, ложные оговоры окружающих, обвинение их в изнасиловании. Нередко больные устраивают мнимым преследователям скандалы в публичных местах или проявляют к ним агрессию. Этот вид бреда часто наблюдается при шизофрении, в клинике парафренных состояний.

С бредовыми идеями преследования и отношения, носящими явную эротическую окраску, протекает вербальный галлюциноз (эротическая парафрения), описанный М. J. Carpas (1915). Заболевают преимущественно женщины в возрасте 40—50 лет. Характерны слуховые галлюцинации эротического содержания, иногда угрожающие. Они содержат упреки в безнравственных поступках, развратности, обвинения в измене мужу Заболевание относится к хроническим галлюцинозам инволюционного периода.

Психогенным характером бредообразования отличается бред эротического презрения (F. Kehrer, 1922), наблюдающийся у одиноких, неустроенных женщин. Этот вид эротического бреда возникает чаще всего реактивно, в связи с действительно имевшим место в жизни больной эпизодом, который она рассматривает как сексуально-этическую неудачу. Характерны утверждения больных о том, что все окружающие (весь город, вся страна) считают их женщинами легкого поведения.

Бред материального ущерба (по А. А. Перельману, 1957) является результатом сочетания бреда обнищания и преследования. Эти формы бреда чаще всего наблюдаются при органических и функциональных психозах позднего возраста.

К персекуторному бреду относится и бред ревности. Идеи ревности всегда рассматриваются больным в связи с причиняемым ему материальным и моральным ущербом. Бред ревности может служить примером того, как единая бредовая тематика может быть следствием совершенно различных в этиологическом отношении и по типам симптомообразования синдромов.

Помимо трех перечисленных основных групп, объединяющих бредовые синдромы, некоторые авторы (В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко, И. В. Давыдов, 1971) выделяют группу примитивных, архаических форм бредообразования. Эти формы бреда свойственны, если не считать случаи процессуального их образования, малоразвитым, примитивным, склонным к фанатизму, истерическим реакциям личностям. Выделение этой группы бредовых синдромов условно, их часто с полным правом можно отнести к персекуторному бреду, как это считали В. П. Сербский (1912) и В. А. Гиляровский (1954) относительно бреда одержимости бесом. В их генезе, несомненно, играют значительную роль и висцеральные галлюцинации, сенестопатии.

Наиболее типичным видом примитивного бреда является бред одержимости. Больные при этом утверждают, что в их тело вселилось какое-то существо, животное или даже человек (внутренняя зоопатия) или бес, сатана (бред одержимости бесом). В ряде случаев больные заявляют, что их поступки управляются находящимся в них существом.

Таким образом, описанный случай бреда одержимости может рассматриваться как параноидно-галлюцинаторный (точнее, псевдогаллюцинаторный) синдром типа психического автоматизма.

К бреду одержимости примыкает так называемый пресенильный дерматозойный бред (К. A. Ekbom, 1956), наблюдающийся главным образом при психозах позднего возраста, в том числе при инволюционной меланхолии и поздней шизофрении. Болезненные переживания (чувство ползания насекомых) локализуются в коже или под кожей. Дерматозойный бред близок к понятию хронического тактильного галлюциноза Берса — Конрада (1954).

Симптом открытости проявляется тем, что самые сокровенные и интимные мысли становятся известны окружающим.

Исключительно сложны вопросы бредообразования. Вряд ли можно говорить о каком-то едином механизме развития бреда для всех без исключения видов бредовых идей. Перефразируя выражение Е. Kraepelin, который считал, что видов слабоумия столько, сколько существует форм психических заболеваний, можно сказать, что видов бредообразования столько, сколько имеется если не отдельных болезней, то кругов психических заболеваний. Не может быть какой-то унифицированной схемы, которая патогенетически или патофизиологически могла бы объяснить единый механизм столь разнообразных форм бредообразования. Поэтому в дальнейшем в соответствующих разделах мы будем специально останавливаться на типах бредообразования, присущих шизофрении, реактивным психозам и развитиям, эпилепсии и т. д.

— Однако так же как, несмотря на все клиническое многообразие проявлений бреда, мы должны дать общее для всех бредовых синдромов определение, точно так же необходимо представить себе общее в механизме различных форм бредообразования.

В связи с этим, нам кажется, представляют большой интерес взгляды на бредообразование М. О. Гуревича (1949). Если формальные, непродуктивные расстройства мышления автор считал результатом психической дезинтеграции, диссинапсии, то бред он объяснял как качественно новый, особый болезненный симптом, являющийся следствием дезинтеграции мышления и патологической его продукции. Бред, по М. О. Гуревичу, имеет отношение к заболеванию личности в целом, к развитию психического автоматизма.

Эта концепция нашла свое развитие в работах А. А. Меграбяна (1972, 1975). По А. А. Меграбяну, патология мышления, как об этом писал и М. О. Гуревич, представлена либо в форме дезинтеграции и обнажения нарушенных компонентов мышления на общем фоне клинической картины психоза, либо в виде вторично возникшей патологической продукции, к которой наряду с бредом относятся сверхценные и навязчивые идеи. Навязчивые и бредовые идеи А. А. Меграбян рассматривает как относящиеся к широкой психопатологической группе явлений психического отчуждения. Снижается способность к активному управлению протеканием мыслительных процессов и эмоциональными переживаниями. Мышление и эмоции как бы выходят из-под контроля личности и тем самым принимают чуждый для больного, антагонистический по отношению к нему и даже недоброжелательный характер. Фоном для этих изменений мышления является непомраченное сознание. Патологическая продукция мыслительной деятельности, воображения больного, его искаженная эффективность проецируются на окружающую действительность, искаженно ее отражая. А. А. Меграбян отмечает, что чуждыми и враждебными в сознании больного оказываются не только собственные мысли, но и явления реальной действительности. На примере шизофренического мышления А. А. Меграбян выдвигает и разрабатывает положение о том, что ядром психического отчуждения являются деперсонализация и дереализация. Отсюда — переживание своей своеобразной двойственности. Характерная для шизофрении прогрессирующая деперсонализация достигает той степени выраженности, когда может быть охарактеризована как тотальная. Синдром психического автоматизма А. А. Меграбян рассматривает как вершину отчуждения.

Таким образом, патогенетическая теория Гуревича — Меграбяна объясняет сущность бреда как патологическую продукцию мышления, возникающую в связи с его дезинтеграцией. Бред выводится из непродуктивных расстройств мышления, являющихся как бы предпосылкой его возникновения. Возникнув, бред подчиняется совершенно иным принципам функционирования мыслительных процессов. Механизм функционирования бреда патофизиологически объяснили И. П. Павлов и его сотрудники, показав, что он является выражением патологически инертного раздражительного процесса. Очаг патологической инертности, который, как отметил М. О. Гуревич, надо понимать не в анатомическом смысле, а как сложную динамическую систему, отличается большой стойкостью, на его периферии в связи с явлениями отрицательной индукции подавляются другие раздражения. И. П. Павлов в своем объяснении ряда психопатологических симптомов подошел к сближению бреда с психическим автоматизмом. Последний от также объяснял наличием очага патологически инертного раздражительного процесса, вокруг которого концентрируется все близкое, сходное и от которого по закону отрицательной индукции отталкивается все ему чуждое. Таким образом, очаг патологической инертности раздражительного процесса, лежащий в основе возникновения бреда, аналогичен по своей динамике понятию доминанты Ухтомского. Наряду с патологической инертностью в генезе бреда И. П. Павлов придавал большое значение наличию в коре большого мозга гипноидно-фазовых состояний, и в первую очередь ультрапарадоксальной фазы.

1)      бредовое настроение

2)      бредовое восприятие

3)      бредовое озарение

4)      кристаллизация бреда