Не премините сказать спасибо Вове, Нике и Люде!

Вопрос 3. Диагностика психических расстройств. Этапы диагностики.

Диагностика психических заболеваний невозможна без мето­дологического определения понятий. Различают целый ряд поня­тий в общем подходе к диагностике душевных заболеваний: нор­ма, патология, болезнь (психическое заболевание), психоз, психи­ческое расстройство (нарушение), невроз, расстройства личности.

Вот как представляет себе меру вероятности возникнове­нии того или иного заболевания С.Б. Семичов (1987) (схема 1). Диагностика психических расстройств начинается с выделения ведущих симптомов, складывающихся в синдром, синдромы - в нозологическую клиническую единицу, в болезнь. Без правиль­ной диагностики невозможны правильная терапевтическая стратегия и тактика, реабилитационные и реадаптационные мероприятия. А без них невозможны правильное лечение, выздоровление, а следовательно, от них зависит судьба, а нередко и жизнь больного.

По мнению К.Е.Тарасова (1965), диагностику составляют три основных, неразрывно связанных друг с другом аспекта распознавания болезни: логический - специфика мышления врача в процессе установления диагноза; технический - разработка различных специфических методов обследования больного; се­миотический - изучение диагностического значения симптомов и синдромов.

Основы семиотики дают непосредственную возможность проведения реконструктивного анализа того или иного явления. Основоположник семиотики Ch.Pierce выделял качественные, еди­ничные количественные и общие знаки. По его мнению, любая знаковая система триадична и включает знак, объект и интерпретанту.

Выделение признаков болезни (симптомов) - первый этап диагностики. Признак болезни - понятие клиническое, он связан, с одной стороны, с непосредственным восприятием врачом её от­дельных свойств и качеств у конкретного пациента. Выделение отдельных признаков и качеств у конкретного больного отражает эмпирический, чувственный уровень познания. Однако выделение симптомов - только начало диагностического процесса, далее сле­дуют их классификация, группирование, познание их взаимосвязи, т.е. они подвергаются клиническому анализу, терминологическому типированию и систематизации (выделению синдрома), - это вто­рой этап диагностики.

На третьем этапе диагностики формируется представление о синдромогенезе, синдромокинезе, синдромотаксисе. На этом уров­не синдромы клинического уровня сопоставляются с синдромами соматического, неврологического, иммунологического, метаболи­ческого и других уровней и формируют не только клиническую «картину болезни», но и раскрывают многие звенья патогенеза, что позволяет объединить их в диагностическую гипотезу.

На четвёртом этапе, на основании диагностической гипоте­зы идёт уточнение как клинических, ранее «незамеченных» или «не выявленных» симптомов, гак и параклинических феноменов, т.е. сопоставление причинно-следственных связей между особен­ностями психопатологической симптоматики и возможными этиопатогенетическими факторами- генетическими, эндогенными, экзогенными, психогенными, средовыми, личностными, позволя­ющими не только провести завершающую диагностику, но и выстроить полностью обоснованную терапевтическую тактику.

На пятом этапе происходит анализ особенностей видоизмене­ния симптоматики (усиление, углубление или послабление, смена ведущих синдромов) в процессе течения и лечения заболевания.Наконец, на последнем этапе уточнения диагноза по данным катамнестических наблюдений проводится установление возмож­ных изменений личности, определение прогноза, выработка соци­альных и реадаптационных мероприятий, вторичной и третичной профилактики.

По этиологической принадлежности выделяют следующие группы психических заболеваний:

Эндогенные - хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакториальные) болезни, патогенез которых развивается в основном, изначально внутрен­ними механизмами, сформированными генетически.

Экзогенные - этиологические факторы действуют из внеш­ней среды (инфекции, интоксикации, механические травмы и др.), при взаимодействии с организмом вызывают его повреждение, в том числе головного мозга, обусловливая патогенез болезни.

Психогенные - этиологическим фактором выступает психи­ческая травма, которая взаимодействует с личностью с неприемле­мой для неё ситуацией в системе межличностных отношений.

Диагностика основывается на установлении различия между сходными по симптоматике и течению психическими заболевания­ми с учётом явлений патоморфоза, в том числе лекарственного ( патометаморфоз). Дифференциально-диагностические критерии:

особенности данных анамнеза;

возраст к началу болезни;

тип дебюта и темп его развития (острое, подострое, посте­пенное);

особенности клинических проявлений (ведущий синдром и его динамика, типичность и специфичность симптомов);

тип течения (прогредиентное, приступообразное, по типу реакции, развития, эпизода);

особенности выхода из болезненного состояния (ремиссия, светлый промежуток, дефектное состояние, его тип);

данные лабораторных исследований (биохимических, па­топсихологических, электроэнцефалографических и др.);

данные сомато-неврологического исследования;

особенности отношения больного к своей болезни;

особенности личности пациента;

социально-психологические особенности (семейные, про­фессиональные проблемы, «качество жизни»),

Патоморфоз - видоизменение клиники психических заболе­ваний.

Овладение принципами диагностики - профессиональный долг врача, оно невозможно без овладения семиотикой психических болезней, общей психопатологией - психиатрической «азбуки», которая является базисом диагностического процесса.

Таблица 4 Алгоритм диагностического процесса

Задача	Способ решения	Уровень диагноза	Результат
Обнаружение и выделение яв­ных признаков феномена болезни	Клинический метод обследования: на­блюдение, изучение продуктов творче­ства, анамнез, зна­комство с медицин­ской документацией	Констатация факта заболевания	Решение о необходимости проведения процес­са диагностики
Определение симптомов, первичного симптрмокомплекca, синдрома,миндромогенеза и синдромокинеза	Клинический анализ признаков феномена болезни, дифференциальная диагностика на уровне симптомов, синдромов, их тер­минологического типирования и си­стематизация	Синдромальный диагноз	Планирование направленного дополнительного обследования, решение неот­ложных социаль­ных вопросов, симптоматиче­ская терапия
выделение скрытых признаков феномена болез­ни симптомы, синдромы, их типирование, синдромокинез, распознавание синдромотаксиса, предположение о роде болезни	Направленное дополнит., клиниче­ское дообследова­ние, клинический анализ признаков феномена болезни с уточнением типа синдрома, структур­но-диагностический анализ всей пси­хопатологической симптоматики	Диагностическая гипо­теза	Планирование параклиническое обследования, назначение сим­птоматического лечения
Выявление пол­ного синдрома, определение вида болезни и её типа	Параклиническое обследование, диф­ференциальная диа­гностика на уровне диагностических гипотез	Нозологиче­ский диагноз с типирова- нием формы, течения	Проведение лечения на основе общих принципов терапии данной нозологической единицы
Определение рас­стройств лично­сти, умственной отсталости, со­циально-психоло­гических особен­ностей среды прожива­ния	Эксперимента л ьно- психологическое, патопсихологиче­ское исследование личности, диагно­стика семейных от­ношений, социаль­ного положения	Патопсихо­логическая диагностика, психоди­агностика личности, семейных отношений и т.п.	Включение пси­хотерапевтиче­ского лечения, те­рапии средой, трудотерапии, социально-пси­хологическая реадаптация и реабилитация
Формирование индивидуального всеобъемлющего диагноза	Обобщение полу­ченной информа­ции с учётом предисиозиционных, личностных и ситу­ационных факторов	Всеобъемлю­щий инди­видуальный методологи­ческий пол­ный нозо­логический диагноз с прогнозом. Многоосе­вой диагноз, включаю­щий, помимо вышеописан­ного, особен­ности (рас­стройства) личности и социального «диагноза»	Проведение диф­ференцирован­ной индивидуа­льной терапии, вторич­ной и третичной профилактики, реадаптации и реабилитации, решение социально- право­вых вопросов и т.д.